重症谵妄：一个古老传说的新篇章
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重症谵妄：一个古老传说的新篇章
谵妄，作为医学史上已知的最古老的神经精神疾病的表现形式之一[1]，受到人们的关注已长达几千年。但时至今日，无论是对谵妄描述、认知，还是对谵妄的临床评估和管理仍不尽如人意。由于表现形式不同，发生程度多种多样，谵妄在临床上既可以隐匿存在，也可以剧烈发生，严重影响患者的预后。近年来，随着高龄和疑难重症患者增多，临床治疗方法的形式和种类不断增加，谵妄的临床发生率越来越高，对预后的影响亦越来越大。有报道显示，谵妄已成为老年患者最为常见的临床并发症。外科大手术后谵妄的发生率达50%，而ICU重症患者谵妄的发生率可超过75%。
重症谵妄是指与重症相关的谵妄，通常是在重症发生发展过程中出现的谵妄，包括由重症引起的谵妄和由谵妄导致的重症。由于重症临床表现的多样性，治疗的复杂性，更进一步增加了对谵妄的认知和管理的难度。同时，谵妄的存在也更加速了重症向不可逆发展。随着重症医学的发展，对重症谵妄的理解和临床管理越来越受到重视，重症谵妄已成为重症医学研究与治疗的重要组成部分，对谵妄患者的规范化管理亦已成为重症医学专业人员必须掌握的基本专业技能之一。
一、重症谵妄是重症的组成部分
ICU的谵妄由于致病因素不同，常导致其在病程演变、表现形式、危害程度等方面存在巨大差异。临床最常见的是重症相关谵妄，与重症疾病发生、发展密切相关，是重症相关脑病的临床表型之一。但谵妄的发生并不一定与损伤因素直接存在因果关系，而往往是损伤与防御、治疗及再损伤相互作用，通过一系列复杂内在机制产生的综合效应。重症谵妄的出现可从侧面反映重症疾病的严重程度，也使重症疾病的诊治更趋复杂化，甚至直接导致重症疾病的进一步恶化。谵妄相关的躁动会引起血流动力学波动、人机不协调、机体氧耗增加、出现意外拔管等，使原有的治疗成果大打折扣甚至逆转。与之相对应的是非重症相关谵妄，包括术后麻醉未醒、撤药反应、药物/酒精戒断等。此类谵妄不局限于ICU的环境，也可在麻醉恢复室或普通病房出现，具有相对明确的直接病因。随着药物代谢或相应处理，谵妄症状短期内即可消失，临床危害也相对较小[2]。
二、重症谵妄是多器官功能损害的常见脑部表现形式
重症的发生一般源自某一个器官，但时常会累及多个系统，出现多器官功能障碍综合征。重症所累及系统的数量和损害程度可直接作为评估其危急程度的指标，也是判断预后的重要参考。中枢神经系统作为产生人类精神活动的物质载体，是常受波及的系统之一。一旦原发疾病通过各种途径影响到中枢神经系统，其功能紊乱即会表现出来，甚至出现谵妄。如脓毒症患者，病程早期即会出现意识改变，既可以表现为过度兴奋、躁动，也可以表现为神志淡漠、反应迟钝。随着病情的迁延，通过破坏血脑屏障、细胞因子激活、神经递质失衡等机制，意识障碍会逐渐加重，最终可能会表现为脓毒症相关性谵妄。而对于急性呼吸窘迫综合征、重症急性胰腺炎等导致的肺性脑病、胰性脑病，其临床表现也常常符合谵妄的诊断标准。谵妄成为了这类重症相关脑病的共同特征。
重症谵妄和重症，不仅在起病上存在千丝万缕的联系。重症疾病的好转亦是重症谵妄缓解的重要前提。如果原发病导致的脑功能损害持续存在，即使采取了各种药物或非药物的谵妄防治措施，重症谵妄也不会提前终止。相反，由于脑功能损伤的修复需要一定的时间，因此临床上更常见到的是重症谵妄的缓解晚于原发病的恢复。但谵妄症状的减轻至少能间接提示原发病治疗有效。谵妄也可以看作是重症疾病治疗的一张"晴雨表"。
三、重症谵妄与重症预后密切相关
重症谵妄对预后的直接影响是延长机械通气时间、延长住院时间和增加医疗花费。这既与重症谵妄的缓解本身需要一定的时程相关，亦与被迫延长使用镇静镇痛药物控制躁动密不可分。重症肺炎患者，当感染控制、血流动力学稳定、呼吸功能恢复可顺利脱机时，常常会因谵妄的存在无法评估气道维护能力，推迟拔除气管插管的时间。可见重症患者不同系统功能恢复的同步性至关重要。而谵妄的出现让脑功能的恢复晚于其他系统，其对整体预后的影响也显而易见。
重症谵妄虽然是一种急性可逆性的脑功能障碍，但其危害却不仅局限于发生谵妄的时间。已有诸多文献报道，谵妄可引起远期认知功能障碍，严重影响重症患者康复后的生活质量[3]。而相对于非重症（镇静相关）谵妄，重症相关谵妄持续时间越长，认知功能障碍的发生率越高[4]。重症患者的认知功能障碍主要表现在记忆、执行和注意力方面，其根源是重症疾病对大脑造成的弥漫损伤[5]。重症谵妄若处理不当，其所引起的躁动会加重氧供需失衡、增强应激反应，叠加上原有重症疾病造成的缺血缺氧损害，对脑功能造成二次打击，形成迁延不愈的认知功能障碍。因此，重症谵妄的管理不仅应着眼于现症的缓解，更应关注减轻对远期脑功能的损害。通过早期脑电监测、开展脑功能锻炼或许是解决这一问题的有效途径。
四、重症谵妄的管理需要从重症角度出发
当ICU医生面对非重症相关谵妄患者时，导致谵妄的病因往往已经祛除，管理重点是控制躁动和维护生命体征，等待体内稳定状态的重新建立。如术后麻醉清醒恢复期的患者，只需通过渐进性地撤除镇静药，使镇静药的血药浓度平稳下降，避免药物浓度的骤降和反跳，即可使谵妄迅速缓解。而重症相关谵妄，由于重症疾病不会即刻缓解，重症谵妄可能会进行性加重，其反作用于原发病，还会使勉强保持脆弱平衡的病情和治疗再次失衡。如冠状动脉旁路移植术后、心源性休克的患者，在术后恢复期可能会因谵妄相关躁动使心肌缺血加重、休克反复。
认识到重症谵妄的复杂性和产生根源，才能更加有效地管理。与重症疾病的内在联系决定了重症谵妄的治疗应始终关注病因的祛除。在此基础上，引入多个专业合作改进、将多项措施整合实施的治疗策略才能发挥更大的作用。重症谵妄的防控应在统一的重症医学理念指导下，多管齐下，推动重症脑功能管理的整体进步。
虽然对谵妄的理解经历了漫长的岁月，挑战与机遇仍在不断展现。重症医学正从新的角度审视着这个传统的疾病，以重症谵妄为切入点，逐步展开新的临床理念和治疗方法，为这个古老的传说增添了新篇章。
引用: 王小亭, 汤铂, 刘大为. 重症谵妄：一个古老传说的新篇章 [J] . 中华内科杂志, 2019, 58(2) : 83-84.
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